根据市委统一部署，2020年11月25 日至12 月31日，市委第二巡察组对昆山市医疗保障局党组进行了巡察。2021年2月5日，巡察组向昆山市医疗保障局党组织反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、整改工作组织情况

市委巡察反馈意见中指出18项35个问题，局党组高度重视，把巡察指出的每个问题都当作“必答题”，做到不推诿、不敷衍，不折不扣抓好整改落实工作。

（一）提高政治站位，思想认识到位。2月5日下午召开局党组会议,专题研究落实巡察反馈相关意见，即时成立以何翠英局长为组长，王利国、金慧副局长为副组长，各科室和市医保中心负责人为成员的巡察整改工作领导小组，研究巡察整改分工方案，落实巡察整改任务分解。局党组书记严格履行第一责任人职责，班子其他成员根据职责分工，层层传导压力，压紧压实责任，指导督促分管领域整改工作，各相关责任科室坚持问题导向，主动照单认领。3月12日，局党组召开巡察整改专题民主生活会，开展严肃认真的批评和自我批评，让“红红脸”促使日后工作中不会“脸红”，让“出出汗”促使今后思想碰撞中不会汗颜。

（二）落实整改责任，限期整改到位。针对反馈指出的18项35个问题，按照“四个融入”要求，以上率下、举一反三、全面整改，确保取得实效。深入剖析问题根源，区分类别制定针对性解决措施，有条件解决的问题，立即采取有效措施进行整改，做到立行立改；通过努力能够解决的问题，明确步骤，完善措施，建立制度，限期整改；受到政策和条件限制一时难以完全解决的问题，在调研分析的基础上，积极努力，创造条件，尽快加以解决。制定了《市医疗保障局党组关于市委巡察反馈意见整改工作方案》，明确责任领导、责任单位和整改时限，列出整改台账，实行“挂账销账”。定期召开整改工作推进会和碰头会，强化督促检查，对涉及整改的问题，逐条逐项跟踪督办，对整改不力、措施不到位的，及时进行问责督导，确保各项问题整改工作的时效。

（三）坚持标本兼治，常态长效到位。对于反馈意见中提出的意见建议，能够统筹当下和长远，研究提出具体落实措施，把落实整改作为促进本职工作的切入点和落脚点，自觉把巡察整改与改进工作有机结合。制定出台《昆山市医疗保障局党建工作规范》、《昆山市医疗保障局上会讨论议题申请表》等政策文件制度，既认真解决了当下发现的突出问题，又透过现象看本质，举一反三，查漏补缺，完善制度，巩固成果，形成科学有效、简便易行、衔接配套的长效工作机制。

二、整改落实情况

（一）已整改完成的问题

针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改，截至目前，共计14个问题已整改完成。

1．关于“市医保局负责签订的长期护理保险协议，相关重大事项变更，未向市委市政府报告相关情况”问题的整改。

已就长护险实施情况和重大事项变更、运营模式等4个问题形成专题上报市政府，4月8日已向市政府分管领导汇报，4月22日已向市政府主要领导汇报。并对本合同期内整改内容和合同到期后下一轮承办模式作专题研究。

2．关于“对基金的监管力度不够”问题的整改。

（1）对试点第二阶段2020年度划拨东吴人寿的长护资金第三方审计，已整改由医保经办机构与东吴人寿共同委托苏州市区同一家的会计事务所进行，并在苏州第三方审计报告内容的基础上，三方一起讨论确定，增加了资金运营管理、“账实相符”（财务与业务数据匹配）、支付定点护理机构费用及违规考核扣款等审计内容。审计报告已于2021年3月23日出具。

（2）东吴人寿已对划拨的长护资金开设好专账核算。

3．关于“由科室确定定点医药机构免于违规处罚的决定”问题的整改。

（1）已强化和规范依法行政、依协议稽核制度，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等新政实施，对行政监管、协议稽核相关职能、职权再梳理细化。

（2）已建立医保基金监管案件的会商、会办制度，限缩医保协议管理、行政执法相关人员的自由裁量权。对按《医疗保障基金使用监督管理条例》第38-41条应予以行政处罚、按国家医疗保障局2、3号令应予以解除医保协议的，以及国家、省、市等上级行政部门批示督办案件等10类违规情形进行集体讨论和决策。

（3）已规范梳理医保处理案件上报党组“三重一大”议事清单的情形和范围，加强对基金监管工作的再监管。

4．关于“市医保局部分工作人员对于廉政风险排查工作不够重视，不同岗位人员的风险内容、表现形式、防控措施雷同。部分科室人员对医保费用审核环节存在的风险认识不足”问题的整改。

（1）4月23日我局印发了关于开展廉政风险点排查和完善防控机制的通知，要求各科室、部门结合医保工作实际，通过“找、防、控”三个环节，全面排查廉政风险点和防控举措，加大排查力度，强化问题意识，突出找准各类业务关键环节的风险点，逐项排查细化风险点，制定切实可行的防控措施。建立防控举措审核机制，加强各个环节的管理和监督制约，形成风险查找、分析评估、有效防控、定期检查、责任追究的防控工作闭环，从源头有效防控廉政风险，促进党风、政风、干部作风的全面优化，营造风清气正的良好政治生态。

（2）为进一步做好我局党风廉政建设工作，切实增强广大干部职工党风廉政建设的责任感。3月23日，开展“我为医保党风廉政建设献一策”活动，共89人参与活动，收集建议89条，并从中评选出8条优秀建议，纳入我局今年的党风廉政建设工作内容。

5．关于“协议内容未及时更新”问题的整改。

组织相关科室、部门认真学习相应的市委巡察反馈意见以及整改措施，增强协议起草科室、签字负责人工作责任感，加强内容审核，规范协议签订。

6．关于“对于采购服务的报价依据不掌握”问题的整改。

进一步细化和规范本机构招采工作制度，杜绝只协商总价的招采方式，报价细分到单价并留痕。目前2021年度第三方检查评审已进入采购阶段，新增定点单位现场评审和第三方检查作为一个项目已经按照招采流程进入招采程序。

7．关于“合同要素不齐全”问题的整改。

组织相关科室、部门认真学习相应的市委巡察反馈意见以及整改措施，增强协议起草科室、签字负责人工作责任感，加强内容审核，规范合同签订。

8．关于“台账基础信息存有空缺”问题的整改。

补齐了2019年至2020年台账基础信息空缺部分，并对各支部台账记录开展排查，全方位查漏补缺。对党员花名册、活动点名册、党费收缴登记表以及民主评议党员定格情况等台账种类进行全面梳理，确定各类台账的记录责任人，及时记录台账。

9．关于“不同支部的年度工作总结高度雷同”问题的整改。

落实支部书记责任制，督促总支及各支部根据2020工作开展情况撰写工作总结。2021年初，要求各支部按照局党组工作要求和支部特色制定工作计划。严格按照《昆山市医疗保障局党建工作规范》要求，做到每年1月20日前，完成上年度支部工作总结，制定当年度支部工作计划，并于1月底前报局党组。

10．关于“党员的变动情况更新不及时”问题的整改。

各支部进一步规范工作流程，及时掌握并记载党员变动情况。对本年度市内转入的2名党员及时登记，不仅在系统平台上做好录入，还及时记录于支部台账。

11．关于“个别支部的组织生活会，缺少党员自我批评环节，党员干部间的互相批评流于形式，以肯定工作为主，未能指出评价对象的不足之处，组织生活会的开展质量不高”问题的整改。

（1）针对巡察指出的问题，局各支部不回避、不遮掩，正视问题，组织党员学习开展批评与自我批评的重要性，教育引导党员进一步坚定理想信念，提高思想觉悟，统一认识，把惩前毖后治病救人和有则改之无则加勉作为党员开展批评与自我批评的有力武器。加强督查指导，支部书记提前把关每位党员的材料，对质量不高、达不到要求的返回修改，逐步提高整体质量。

（2）在今年召开的2020年度党员组织生活会上，党员干部都本着对自己负责、对他人负责、对组织忠诚，敢于批评自己、敢于批评他人，真正做到“红红脸”、“出出汗”，达到了“团结—批评—团结”的目的，让党的组织生活真正起到教育提高党员的作用。此外，各支部还邀请了上级党组织领导全程旁听，进一步提高了组织生活会质量。

12．关于“会议缺少实质内容” 问题的整改。

进一步落实总支书记和支部书记工作责任制。针对巡察指出的问题，总支委员会及支部委员会都会在召开支委会会前，提前明确会议议题，议题不仅遵循《主题党日活动指引》，更结合支部实际。期间集思广益、广纳谏言，集体讨论、商议本支部事项，指定专人领学解析集中学习内容，并做好相关记录。

13．关于“会议记录过于简单”问题的整改。

总支和各支部明确了支委会会议记录要求，落实专人做好全过程记录。定期开展各支部会议记录检查，确保记录规范、内容详尽完整。针对巡察指出的问题，通过开展党建工作“互观、互检、互学”活动，第二党支部认真学习查漏补缺，学习借鉴其他支部的好方法、好经验，理清思路，做到记录详实。

14．关于“错发大病保险基金的相关责任未落实”问题的整改。

2020年6月4日，医保中心负责人按昆政办纪〔2020〕58号会议纪要“由社保中心进行严肃批评教育”要求对相关人员进行了批评教育。2021年4月25日，严格参照《昆山市领导干部廉政谈话及实践运用监督执纪第一种形态谈话工作流程》（昆办发〔2018〕88号）中党组实践运用监督执纪第一种形态谈话工作流程，由分管领导和局党总支纪检委员结合相关人员的思想认识和工作表现，再作了一次谈心谈话。

（二）正在推进整改的问题

截至目前，共计21个问题在整改过程中，正在加快推进。

1．关于“市医保局党组的核心引领作用发挥不突出”问题的整改。

（1）针对在医疗保障管理服务体制机制中遇到的组织架框不完善等问题，我局已于4月22日向市政府主要领导作了《关于市医疗保障局机构设置仍未到位带来的困难及建议的汇报》，申请增设一个股级全额拨款事业单位，进一步理顺我局机构设置，确保干部队伍的团结稳定，切实提升医保工作效率。

（2）针对局机关与经办机构整合度不高问题，3月8日局党组会议审议通过了《关于人事调整的建议方案》，将局机关行政科室2人轮岗交流至医保中心，缓解医保中心人员短缺现象，促进局机关与医保中心之间的交流融合，激发医保局干部队伍整体活力。

（3）我局严格按照《中国共产党章程》和《中国共产党党组工作条例（试行）》要求，完善党组议事决策规则，对“三重一大”议事清单进行全面重新梳理。制定了《昆山市医疗保障局上会讨论议题申请表》，进一步完善的“三重一大”决策流程。要求所有提交党组会审议的议题要经过深入调查研究，分管领导应组织相关科室充分讨论，提出初步意见；在广泛征求相关科室和部门的意见基础上确定议题，由相关科室负责人提出书面申请，分管领导审核，经主要领导确认后提交局党组会审议。更好地发挥党组的核心领导作用，确保党组决策的民主化、科学化和规范化。

2．关于“医保局与东吴公司关于长期护理保险的合作方式与上级文件及协议不符”问题的整改。

已就此问题分别向市政府及苏州市局作汇报。目前苏州市除工业园区采取管理费方式外，其他县市都参照执行了苏州市区“保费收入”模式。省内7个实施了长期护理保险的设区市中，其中苏州、南通、无锡、常州、徐州等5地均为“保费收入”商保经办模式。另外，我市长期护理保险经办合同要2022年12月底到期，从民事合同的效力、稳定性等角度，未违反国家、省有关政策情形之外，合同期内不宜单方面进行大的变动调整，另外还要考虑到调整可能会对苏州市区及周边县市现行模式带来的影响。

　　下一步措施：经向市政府汇报请示后形成以下建议方案：   

   （1）本合同期内“保费收入”商保承办模式仍延续原规定不作调整。同时，加大对商保经办机构、定点长护险机构的监督管理。

（2）将市委巡察相关意见积极向苏州市局沟通联系，以便苏州市局在研究新一轮商保承办时予以充分考虑。从基本医保市级统筹角度，新一轮承办模式继续参照苏州规定执行。

3．关于“一次性划转长期护理保险（以下简称长护险）基金给商保公司，造成大额资金被商保公司占用”问题的整改。

此为“保费收入”商保承办模式的连带问题。目前，苏州大市范围除园区管理费模式外，市区、其他县市均按年一次性划拨保费给商保经办机构，运营利息归其所有。包括我市在内，在第二阶段试点的标书及与商保机构经办合同上对此都作了明确。另外，第一阶段试点资金结余率较高是各地的共性问题，第二阶段试点政策调整后，2020年我市资金结余率下降较多，2021年预估基金保持基本平衡，2022年有当年度“赤字”风险（商保机构要承担中标所承诺的“赤字”金额及配备25人的费用支出）。

　　下一步整改措施：

基于合同的稳定性、有效性及本合同期内承办模式不作大的调整等考虑，对一次性划转、利息问题，在本合同期内随“保费收入”商保承办模式不作调整。下一轮合同期根据承办模式的选择和变化，同步作相应调整。

4．关于“基金的利息收益存有流失”问题的整改。

此也为“保费收入”商保承办模式的连带问题。有关情况及下一步整改措施同上。

5．关于“科室自行核减违规扣款金额”问题的整改。

（1）已强化制度和实施有效监督。建立医保案件会商、会办制度，并将自查自纠医药机构零申报情况的审查、复查纳入部门会商范围。

（2）已梳理细化涉及违规扣款项目，对同一单位单次违规扣款5万元（含）以上的、同一单位单次考核扣分涉及预留款拨付的，列入部门会商、会办议事范围。对定点医药机构的处理存在争议且扣款变动金额达到3万元以上的，列入局“三重一大”事项清单。

（3）年内开展对举报案件、自查自纠等发现问题的“清零”行动。

6．关于“商保公司人员从事约定外的医保业务未见依据”问题的整改。

我局已从卫健委借调两名有医学专业背景的工作人员，其中一名安排在市医保中心待遇审核支付科，审核医保报销涉及限定支付范围费用。医保报销业务体量大且流程复杂，当前商保公司人员主要从事资料受理和费用初审工作，部分人员仍从事复核工作。市医保中心其他科室商保公司人员全部从事辅助性岗位工作。

我局已于4月22日向市政府主要领导作了《关于市医疗保障局机构设置仍未到位带来的困难及建议的汇报》，申请：1.市医保局增设一股级全额拨款事业单位，核定事业编制20人；2. 核定医保中心参公编制26名；3. 增加公益性岗位人员20名。上述人员到位后，第三方人员将不再从事市医保中心科室业务。

7．关于“关键医保业务存有管理风险”问题的整改。

我局已从卫健委借调两名有医学专业背景的工作人员，其中一名从事医疗保障稽核工作，第三方工作人员不再单独从事医疗保障稽核工作，仅从事电话接听、文书整理、档案管理等辅助性工作。

该问题和“商保公司人员从事约定外的医保业务未见依据”“专项医保基金的支出被挤占”属于同一问题根源下的不同问题，我局已于4月22日向市政府主要领导作了《关于市医疗保障局机构设置仍未到位带来的困难及建议的汇报》，申请设立股级事业单位和增加相关编制及人员，待人员到位后，第三方人员将不再从事市医保中心科室业务。

8．关于“专项医保基金的支出被挤占”问题的整改。

我局已于4月22日向市政府主要领导作了《关于市医疗保障局机构设置仍未到位带来的困难及建议的汇报》，申请设立股级事业单位和增加相关编制及人员，待人员到位后，将调整第三方人员岗位，不在挤占专项医保基金的支出。

9．关于“对个别药店存在差别化管理”问题的整改。

（1）已责成相关药店进行整改，使用规定的药品进销存管理系统。该药店提出书面申请，由于自身业务逐渐萎缩，正着手退出医院管理经营的模式，委托第三方机构进行管理，相关方案提交审批中，因此要求暂停医保划卡业务6个月。医保中心已同意暂停其医保划卡。后续我们将在第三方机构进行管理后，继续督促该药店整改。

（2）已组织全面排查，未发现其他存在差别化管理问题。

10．关于“对新增机构的申请标准不明确”问题的整改。

（1）贯彻实施2021年2月1日起执行的国家医疗保障局第2、3号令，新规定对医药机构申请定点未设准入面积要求（原按要求执行苏州大市统一的规定），苏州市局已明确今年2月1日起，对医保准入不再设面积要求。

（2）对我市原按苏州大市统一规定设定准入条件、但国家医疗保障局2、3号令未作限定的，废止原有规定。因新增机构的评估细则由省级医保部门统一制定，目前评估细则尚未出台，无法完结全流程的准入受理工作。对定点准入执行过程中加强向上级请示，以做好新老政策衔接和变化调整。目前已启动委托第三方评估的招投标工作，即将启动申请材料的受理。

11．关于“未将变更后的新增定点医药机构名单进行公示”问题的整改。

（1）结合国家医疗保障局第2、3号令的贯彻实施，按照省实施细则，规范拟新增纳入医保协议管理单位的公示流程（包括公示再公示问题）。目前新增纳入定点第三方评估已经启动招采流程，经办流程正在梳理，部分内容需等省局下发实施细则后予以确定。

（2）在“昆山市人民政府”网站、即将升级改版的医保局微信公众号等渠道提供查询医保定点的单位情况，接受社会监督。

12．关于“对总分机构的库存盘点考虑不周全”问题的整改。

已责成相关药店进行整改，做好药品进销存单独管理。该药店提出书面申请，由于自身业务逐渐萎缩，正着手退出医院管理经营的模式，委托第三方机构进行管理，相关方案提交审批中，因此要求暂停医保划卡业务6个月。医保中心已同意暂停其医保划卡。后续我们将在第三方机构进行管理后，继续督促该药店整改。排查其他药店不存在类似现象。

13．关于“日常检查不够细致严谨”问题的整改。

（1）2021年3月9日，医保中心前往相关药店现场检查，责令整改，该药店对药品标签牌已制作完毕并陈列，并在该药店门口摆放价格查询机，供参保人实时查询药品价格。

（2）组织学习贯彻苏州市医疗保障基金管理中心《苏州市医疗保障待遇稽核业务规范（试行）》，同时结合我市实际，制定本年度工作计划并梳理定点医药机构检查清单。另外借鉴周边县市成功经验，目前正在制定我市基本医疗保险稽核手册，进一步规范检查内容。第三方检查的招标书中也加入了相应的医药机构检查清单，做到统一规范。

14．关于“多家零上报的机构存在违规使用医保基金问题”问题的整改。

（1）已结合基金监管宣传月活动，对国务院第735号令以及国家医疗保障局第2、3号令进行多渠道的宣传，举办了定点零售药店诚信自律承诺书签署仪式和全市定点医药机构医保监管政策培训，压实定点医药机构主体责任。

（2）今年省、苏州市未部署医保基金监管自查自纠工作，今年重点对去年“零申报”且未复查到的民营医疗机构，加大复查比例、日常稽核频度，对查出的问题严格按规定处理。

（3）按照上级部署，开展对举报、自查自纠等问题及线索的“清零”行动。

15．关于“个别定点医药机构存在漏报情况”问题的整改。

（1）某医院孙某某案作为举报案件，其时已按规定处罚完毕。今年自查自纠工作省、苏州市局未部署，相关自查自纠的口径要求、任务布置，需结合上级新一轮的自查自纠工作要求才能确定。

（2）已将医药机构申报情况审查、复查纳入会商、会办制度，结合日常检查各定点医药机构情况，对部分定点医药机构要求重新申报，减少“零申报”比例。

16．关于“基金垫付情况未在财务账面体现”问题的整改。

（1）就医保基金追偿的财务处理已专题方式向市财政局以及苏州市医保中心请示，《社会保险基金会计制度》第一部分第五条明确：“社会保险基金的会计核算一般采用收付实现制，基本养老保险基金委托投资等部分业务或者事项的会计核算应当采用权责发生制”。

（2）修改医保信息管理系统，对医保基金追偿业务进行信息化管理，便于汇总、查询、督促进度。目前开发需求基本完成，等待测试验收。

17．关于“追偿垫付资金的时限不明确”问题的整改。

（1）加快清理医保基金追偿积压事项，列入医保中心2021年重点工作。目前总计应追回42人，已追回31人，未追回11人，总计应追回792512.74元，现已追回738809.4元，未追回53703.34元。

（2）进一步规范常态化医保追偿工作制度和流程，与局法律顾问建立有效的沟通机制，提高追偿效能。

18．关于“未明确与公安部门认定结果不一致的处理措施”问题的整改。

已与局法律顾问专题讨论后明确口径，以交警部门出具的道路交通事故认定书为准。同时，梳理目前需要追偿有第三方责任人的资料，排查有无类似情况。加强与局法律顾问沟通，提前介入相关疑难案件的处理。

19．关于“确定定点供配药店的依据已过期”问题的整改。

2020年度特供协议尚未结束，至2021年6月30日到期，我市共有11家A级药店，某连锁药店8家，总部明确在1家集中供配，某药店之前无意愿，另外2家药店目前已纳入。按照整改方案，结合苏州市级统筹要求，在调整并轨一类特殊病种待遇时，调研取消特供药定点配购管理规定，实现市级统筹经办管理统一。由于苏州市局目前尚未出台特殊病种统一政策，因此我局优先在准备继续签订新年度协议方案，将再次询问A级药店意向。

20．关于“未见党组会决策记录”问题的整改。

继续签订新年度协议方案届时报局党组审议。

21．关于“市医保局对于第三方检查发现的问题，未开展核实调查工作”问题的整改。

（1）针对2020年第三方检查问题未全面核实情况，我局于2021年2-4月组织多方核查取证，相关科室、医保中心专题研究后形成处理意见，已上报局党组审议通过。处理结果：对3家药店不认定为以医保名义变相促销，但约谈了药店负责人，要求规范医保服务，自觉规避以超低价销售药品等不符合良性竞争的商业行为；对3家药店认定为以非法获取处方，并伪造医师开方配售处方药，暂停6个月处罚，另外1家药店处方有效不作处理。

（2）结合国家医疗保障局第2、3号令以及国务院第735号令的贯彻实施，按照苏州大市今年将修订的管理办法，进一步规范处理医保违规行为。

三、下一步全面推进整改计划

局党组落实市委巡察反馈意见整改工作虽取得了阶段性成效，在党的领导、党的建设和全面从严治党等各项工作上取得了一定提升，但仍有很多工作需要长期坚持。下一步，局党组将不断强化政治意识和责任意识，把巡察整改作为长期坚持的重要任务，持之以恒抓整改、抓推进、抓巩固，切实巩固巡察反馈问题整改成果，以扎实整改成效推动医保事业发展和党的建设再上新台阶。

（一）坚持常抓不懈，建立长效机制。坚持举一反三、以小见大，从个别问题中发现共性问题，进一步补齐制度缺失，堵塞制度漏洞，立足全局谋划一批管长远、治根本的制度，真正做到“工作推进到哪里，制度管理就覆盖到哪里；问题出现在哪里，制度完善就覆盖到哪里”，形成用制度管权管事管人的长效机制。

（二）强化责任担当，落实主体责任。进一步夯实市委巡察反馈意见整改的主体责任、主要负责人第一责任人职责、领导班子其他成员“一岗双责”责任，构建层层传导压力、人人都有任务的整改责任体系，做到全面改、深入改，确保改到位、改彻底，全力做好巡察“后半篇文章”。对已基本完成的整改任务，继续巩固整改成果；对未完成的整改事项，严格把握时限要求，加大推进力度，提高整改质效；对已取得明显成效的整改事项，做好跟踪评估，抓好巩固深化，防止反弹反复。

（三）做好结合文章，推动医保工作。把抓好巡察整改作为推动工作的重要契机，认真落实市委市政府的决策部署，稳步推进基本医疗保险和生育保险苏州市级统筹，健全重大疾病保障和医疗救助制度，推进长期护理保险居家医疗护理工作，持续推进医保药品（医用耗材）制度化常态化带量采购等工作，补短板、固底板、树样板，真正让整改成为促进工作发展的过程，促进干部作风转变的过程，促进履行管党治党责任落实、推动全面从严治党向纵深发展的过程，以实实在在的整改成效推进医疗保障各项工作再上新台阶。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话0512-57326830；邮政信箱:昆山市前进西路1801号C栋7楼昆山市医疗保障局；电子邮箱:ybj_bgs@ks.gov.cn。

                  昆山市医疗保障局党组

                   2021年6月1日